什么是性早熟?
随着人们生活水平的提高,儿童性早熟的发病率越来越高,约为1/5000,其中女孩的发病率比男孩高10倍。青春期早熟已经成为儿童健康的主要威胁,因为它影响到受影响儿童的心理健康,并影响到他们的最终身高。男性的性早熟是指女孩在8岁前出现一个或多个第二性征,如乳房增大、阴毛生长、腋毛生长等,或男孩在10岁前月经初潮。
青春期早熟在女性中更为常见,在女性中往往是一个良性的过程,而在男性中往往是由于疾病引起的,对于男性来说,积极寻找主要原因是很重要的。
儿童性早熟会导致骨骼发育过早,骨龄提前,骨骺线加速闭合,导致生长停滞,成年后身高低于同龄人。
性早熟的危害是什么?
性早熟导致骨骼发育迅速,造成生长周期明显缩短,会使他们成年后的身高比一般人矮,最终成年后也长不高;性早熟会给儿童带来严重的心理和社会问题,他们在实际年龄上并不成熟。此外,积极寻找和治疗性早熟的主要原因也很重要。
什么是部分性早熟?
部分性早熟不受下丘脑-垂体-性腺轴的控制,只出现乳房或阴毛发育这两种情况中的一种,而没有其他第二性征的发育。有两种类型的性早熟:单纯乳房发育和单纯阴毛发育。单纯性乳房发育通常发生在2岁以前,很少超过4岁,到了一定阶段,乳房不再增大,可以自行缩小。单纯性阴毛早发大多出现在6岁左右,没有其他发育表现,病程也不进展,真正的青春期开始于其他正常儿童的相同年龄。在一些儿童中,部分性早熟可能转变成真正的性早熟,所以对部分性早熟的儿童应定期检查和随访。
性早熟的类型有哪些?具体原因是什么?
性早熟可分为真性性早熟(又称中心性性早熟)和假性性早熟(又称周边性性早熟)。真性性早熟比假性性早熟更常见。
假性性早熟是由于体内的性激素增加到了青春期的水平,所以只是早期出现第二性征,但不具备完整的性发育过程。例如,阴毛提前生长,乳房提前发育,但性腺没有发育,女孩没有月经和排卵,男孩不能产生精子。
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1. 根据假性性早熟的第二性征特点分类:当早期第二性征与孩子的原始性别相同时,称为同性性早熟,与原始性别相反时,称为异性性早熟。
2. 常见原因的分类
2.1 女孩
[1] 同性恋性早熟(女孩的第二性征)。见于遗传性卵巢异常,如McCune-Albright综合征,良性卵巢占位性病变,如自主性卵巢囊肿,分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤,以及外源性雌激素摄入。
[2)异性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄性激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄性激素摄入等。
2.2 男孩
[1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位HCG分泌肿瘤、外源性雄性激素摄入。
[2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤,异位HCG分泌肿瘤,以及外源性雌激素摄入等。
真正的性早熟不仅是指性征的明显发育,如女孩的月经、乳房增大、阴毛产生,男孩的喉结出现、阴毛生长、阴茎增大,而且女孩能够排卵,男孩能够产生精子,即具有真正的生育能力。
真正的性早熟是大脑出了问题,大脑是性腺轴的上游,负责性发育,其原因复杂,包括
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1.中枢神经系统的器质性病变,如下丘脑、垂体的肿瘤或其他中枢神经系统的病变。
2. 由外周性性早熟转化而来。
3. 如果没有发现器质性病变,则称为特发性CPP(ICPP)。
4. 不完全性中枢性性早熟是CPP的一个特殊类型,是指第二性征提前出现的儿童,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的激活,但其性征发育是自限的;最常见的类型是单纯性乳房早发育,如果发生在2岁以内的女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,也被称为 "微胖"。
由于上述原因最终使下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放,提前激活了性腺轴功能,导致性腺发育和性激素的分泌,引起内外生殖器的发育,呈现第二性征。因此,真正的性早熟也被称为中枢性性早熟或GnRH依赖性性早熟。
真性性早熟的诊断依据
1. 第二性征的早期出现:女孩在8岁前,男孩在9岁前。
2. 血清促性腺激素水平升高,达到青春期水平。
[1]基础促性腺激素值。如第二性征已达青春期中期水平,可用基础血清黄体生成素(LH)值作为初筛,如>5.0IU/L,可确定其性腺轴已启动,不必进行促性腺激素释放激素(GnRH)刺激试验。
[2] GnRH激发试验。该试验是对性腺轴功能已启动但基础促性腺激素值不升高者的重要诊断手段,GnRH可增加促性腺激素分泌的释放,其激发峰可作为诊断依据。
GnRH激发试验方法。常规静脉注射GnRH(Gonarelin)2.5μg/kg或100μg/m2,在0min、30min和60min取血样,测定血清LH和促卵泡激素(FSH)浓度(GnRHa的120min经典试验方法可省略),合成GnRH类似物(GnRHa)的兴奋性强于天然的。合成的GnRH类似物(GnRHa)比天然的效果更强,峰值出现在60-120分钟,但不建议在常规诊断中使用。
___诊断CPP的LH激发峰的切点值:取决于所使用的促性腺激素测定方法,用放射免疫法测定时,女孩的LH峰应为>;12.0 IU/L,男孩为>;25.0 IU/L,LH峰/FSH峰>;0.6-1。 0时可诊断为CPP;用免疫化学发光法(ICMA)测定时,LH峰>5.0IU/L,LH峰/FSH峰>0.6(男女均可)可诊断为CPP;如LH峰/FSH峰>0.3,但<0.6,应结合临床密切随访,必要时重复检查,以免错过诊断。
3. 性腺肿大:女孩B超下可见卵巢体积>1m1,可见直径>4mm的多个卵泡;男孩睾丸体积≥4ml,随病程延长可见进行性肿大。
4. 加速的线性增长。
5. 骨龄超过年龄1岁或以上。
6. 血清性激素水平升高到青春期水平。
在上述诊断依据中,1、2和3是最重要和必须具备的。但是,如果就诊时病程很短,GnRH激发值可能与青春期前的值重叠,达不到上述诊断的临界值;卵巢大小也是如此。此类儿童应随访副性征的进展和线性生长加速,必要时应重复上述测试。在女性儿童中,青春期的线性生长加速通常发生在乳房发育开始后约6个月至1年(B2至B3阶段),并持续1至2年;但也有一些晚期病例,甚至约有5%的儿童在月经来潮前一年或当年出现。在男孩中,当睾丸体积约为8至10毫升或在变声前一年出现加速生长,而且持续时间比女孩长。早期骨龄仅表明性激素水平在一段时间内有所提高,并不是诊断CPP的具体指标。病程短、发育过程慢的患儿可能没有明显的骨龄提前,而外周性性早熟也可能出现骨龄提前;性激素水平升高不能区分中央性和外周性性早熟。
如何治疗性早熟?
性早熟越早发现和治疗,效果越好。家长和孩子要有 "既来之,则安之 "的心态,积极配合治疗。治疗性早熟的目的是提高孩子成年后的身高,并防止与性早熟和月经初潮有关的心理问题。首先,应尽快弄清性早熟的原因,并根据原因进行治疗。
对于外周性性早熟,应根据具体的临床特征,在初步筛查内分泌激素后,进一步进行内分泌检查,必要时做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。
对于非特异性真性性早熟,应重视病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生合并真性性早熟应给予皮质醇治疗等)。但对于下丘脑畸形肿瘤和蛛网膜囊肿患儿,如果没有颅压升高,应推迟手术,只按特发性真性性早熟处理。
特发性真性性早熟的首选是促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗,但需要合理掌握其应用的适应症,在治疗过程中要注意监测、判断和掌握生长/成熟的平衡,以达到改善成年身高的目的。GnRHa能有效抑制黄体生成素的分泌,可延缓骨骺的生长和融合,延长生长年限,改善成年后的最终身高。
GnRHa的使用适应症
为改善成年后的终生身高,适应症为生长潜力明显受损,同时有残余生长潜力的儿童,即骨龄明显偏高,骨骺尚未开始融合的儿童,建议如下。
[1)骨龄:骨龄≥2岁;女孩≤11.5岁,男孩≤12.5岁。
[2] 预测成年身高:女孩≤150cm,男孩≤160em,或低于其遗传目标身高减去2SD者。
[3]骨龄/年龄>1,骨龄/身高年龄>1,或根据骨龄判断的身高SDS<-2 SDS。
[4)性发育过程迅速,骨龄增长/年龄增长>
1。
慎用GnRHa的指征:在下列情况下,改善成人身高的疗效不佳,应酌情慎用。
[1)骨龄在益生菌治疗时女孩>;11.5岁,男孩>
12.5岁。
[2] 遗传目标身高低于正常参考值2个标准差(-2SDS)者。应考虑其他导致身材矮小的原因。
不应使用GnRHa的适应症。单独使用GnRHa治疗对改善以下情况的成年后的身高没有效果
[1] 女孩骨龄≥11.5岁,男孩骨龄≥13.5岁。
[2] 女孩月经初潮后1年或男孩射精后。
不需要应用GnRHa的指征。
[1]性成熟过程缓慢(骨龄进展不超过年龄进展)的人对成年身高影响不大,不需要治疗。
[2)虽然骨龄提前,但身高增长速度快,所以身高年龄大于骨龄,成年后的预测身高不会受到影响。
但是,由于青春期成熟的过程是动态的,对每个人的判断也应该是动态的。一旦真正的性早熟诊断成立,对那些初步评估认为暂时不需要治疗的患者,都应定期复查其身高和骨龄的变化,并定期重新评估治疗的必要性,根据需要制定治疗方案。
GnRHa的应用
1. 剂量:首剂80-100μg/kg,2周后加强一次,以后每4周一次(不超过5周),剂量为60-80μg/kg。为了准确了解骨龄的进展情况,临床医生应亲自评估和比较治疗前后的骨龄,不宜仅凭影像学报告做出判断。
治疗监测:治疗期间每2-3个月检查一次第二性征,测量一次身高;第一次用药后3个月末复查GnRH激发试验,如果LH激发值在青春期前值,则剂量合适;此后,女孩只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数),男孩则需复查基础血清睾酮水平以确定性腺轴功能。对男孩复查基础血清睾酮水平,以确定性腺轴功能的抑制情况。对女孩也要重复进行子宫和卵巢的超声检查。
疗程:为提高成人身高,GnRHa的疗程一般至少需要2年,女孩在骨龄为12.0~12.5岁时应停止治疗,此时如延长疗程往往难以继续提高成人身高。对于年龄较小开始治疗者,如其年龄已赶上其骨龄,且其骨龄已达到正常的青春期开始年龄(≥8岁),预测身高能达到遗传目标身高即可停药,使其性腺轴功能重新启动,应定期随访。
GnRHa停药后的监测
治疗结束后应每6个月复查一次身高、体重和副性征的恢复情况,以及性腺轴功能的恢复情况。女孩通常在停止治疗后2年内出现月经初潮。
GnRHa治疗中生长减速的管理
GnRHa治疗前6个月生长速度与治疗前变化不明显,6个月后一般恢复到青春期前的生长速度(125px/年左右),部分患儿在治疗1~2年后生长速度<4cm/年,此时GnRHa继续治疗将难以提高其成年身高,特别是当骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)该年龄段的GnRHa治疗应继续。减少GnRHa治疗的剂量并不能使生长得到改善,反而有加速骨龄增长的风险。
近年来,国际上使用GnRHa和重组人生长激素(rhGH)来克服生长减速,但应注意,对于骨龄≥13.5岁(女性)或15岁(男性)的儿童,即使使用rhGH,生长改善也往往不明显,因为骨生长板的生长潜力已被消耗。使用rhGH应具有严格的指征,一般只在儿童预测的成年身高不能达到目标身高时使用;GH应以药理治疗剂量[0.15-0.20U/[k g?d]]给药,应用期间应密切监测副作用(rhGH应用禁忌症和治疗期间的副作用监测与其他生长迟缓疾病相同)。